Sabtu, 16 Februari 2008

Herpes Simpleks

Virus Herpes Simpleks adalah virus DNA yang dapat menyebabkan infeksi akut pada kulit yang ditandai dengan adanya vesikel yang berkelompok di atas kulit yang sembab dan eritematosa pada daerah dekat mukokutan.1,2,3

Ada 2 tipe virus herpes simpleks yang sering menginfeksi yaitu HSV-Tipe I (Herpes Simplex Virus Type I) dan HSV-Tipe II (Herpes Simplex Virus Type II). HSV-Tipe I biasanya menginfeksi daerah mulut dan wajah (Oral Herpes), sedangkan HSV-Tipe II biasanya menginfeksi daerah genital dan sekitar anus (Genital Herpes). Beberapa penulis menyatakan bahwa kedua tipe virus herpes simpleks ini dapat menyebabkan Oral Herpes atau Genital Herpes. Infeksi HSV-Tipe I pada genital dapat disebabkan oleh kontak oral-genital atau genital-genital dengan seseorang yang memiliki infeksi HSV-Tipe I. Perjangkitan HSV-Tipe I genital berulang tidak sebanyak perjangkitan HSV-Tipe II genital.1,2,4,5,6,7
Herpes simpleks genitalis merupakan penyakit masyarakat yang penting. Prevalensinya di seluruh dunia meningkat secara bermakna selama 2 dekade terakhir. Morbiditas penyakit, kekambuhan yang tinggi dan komplikasinya seperti meningitis aseptik dan transmisi neonatus menyebabkan penyakit ini mendapat perhatian yang besar dari penderita dan petugas kesehatan.
Penyebab herpes genitalis yang sering menimbulkan masalah akhir-akhir ini adalah:
1. Belum ditemukannya obat yang efektif dalam memberantas HSV.
2. Sifat dari penyakit ini sendiri yang mudah terjadi kekambuhan karena adanya fase laten dan sebagian besar infeksi yang sifatnya subklinik.
3. Diagnosis banyak ditegakkan berdasarkan gejala klinik, sehingga mudah terjadi kesalahan.
4. Di negara-negara berkembang cara mendiagnosis belum memenuhi syarat, misalnya dijumpai kesulitan dalam mengisolasi HSV.

A. Definisi
Herpes genitalis adalah infeksi pada genitalia yang ditularkan melalui hubungan seksual, yang disebabkan oleh virus herpes simpleks (VHS)-Tipe I dan Tipe II dengan gejala khas berupa vesikel yang berkelompok dengan dasar eritema dan bersifat rekuren.4,8,9
Herpes genitalis adalah infeksi virus yang ditularkan melalui kontak intim dengan lapisan mukosa mulut atau vagina atau kulit genital yang dikarakteristikkan dengan erupsi berulang vesikel kecil dan nyeri pada genital, sekitar rektum, atau area yang menutupi perbatasan dengan kulit.5,6,7

B. Epidemiologi
Penyakit ini tersebar di seluruh dunia, berdasar Department of Health and Human Service- U. S. Centers for Disease Control and Prevention, dari hasil studi representatif nasional menunjukkan bahwa infeksi herpes genital sering terjadi di US, terdapat 45 juta penduduk di Amerika Serikat berumur 12 tahun atau lebih, atau 1 dari 5 total penduduk remaja dan dewasa telah terinfeksi HSV-Tipe II. Nationwide, antara tahun 1970 akhir dan 1990 awal angka penderita herpes simpleks genital meningkat sebanyak 30%, peningkatan terbanyak terjadi pada remaja, HSV-II lebih banyak menginfeksi penduduk pada umur 12 sampai 39 tahun, dan tidak ada perbedaan kejadian yang bermakna antara pria dan wanita.1,2,4,6
Beberapa kepustakaan menyatakan terjadinya HSV-II pada wanita lebih tinggi 5-10% dari laki-laki yang mungkin disebabkan perbedaan anatomi dimana mukosa pada genitalia wanita lebih luas daripada laki-laki, atau karena transmisi laki-laki kepada wanita lebih banyak daripada transmisi wanita kepada laki-laki, atau dapat juga disebabkan karena mereka tidak tahu jika terinfeksi karena mereka memiliki sedikit simptom atau tidak memiliki simptom. Pada beberapa wanita, mereka “atypical outbreak” dimana mereka hanya memiliki simptom gatal sedang atau ketidak nyamanan minimal.1,2,4,6
Diperkirakan bahwa 50 juta orang di Amerika Serikat terinfeksi HSV genital. Herpes genital hanya ditularkan secara langsung melalui kontak orang dengan orang. Enam puluh persen remaja dengan seksual aktif membawa virus herpes.6
Torres melaporkan bahwa HSV-II telah menginfeksi lebih dari 40% penduduk dunia. Syahputra, dkk, di Amerika, Inggris, dan Australia ditemukan kurang lebih 50% wanita dengan HSV-II positif. Di Eropa, HSV-II berkisar antara 7-16%, Afrika 30-40%, oleh karena itu dikatakan bahwa saat ini herpes genitalis sudah merupakan endemik di banyak negara. Di Indonesia sampai saat ini belum ada angka yang pasti, dari 13 rumah sakit pendidikan, disebutkan bahwa herpes genitalis merupakan penyakit menular seksual dengan gejala ulkus genital adalah kasus yang sering dijumpai.2
Sementara statistik berubah-ubah, penelitian menunjukkan bahwa 90% populasi terpajan HSV-I, dan 25% populasi berumur 25-45 tahun di Amerika Serikat terpajan infeksi HSV-II.5,7
HSV-II menyebar dengan cara kontak, HSV ini hidup di saliva, genital, dan pada kelenjar sekresi yang lain. Penyebarannya terutama meningkat dengan peningkatan aktifitas seksual seperti: seks oral, seks anal, seks vaginal, terkadang menular lewat berciuman atau kontak langsung kulit dengan kulit yang terinfeksi HSV.2,10
HSV-I bertanggung jawab hanya 5-10% kasus herpes genital, sedangkan HSV-II mayoritas bertanggung jawab menyebabkan kasus herpes genital. Diperkirakan 86 juta orang di seluruh dunia memiliki herpes genital.5,7
Pada AIDS, infeksi HSV sering dijumpai. Pemeriksaan serologi sekitar 70% positif untuk HSV-I dan 22% untuk HSV-II. Karena itu sebagian besar infeksi herpes simpleks yang terjadi merupakan infeksi rekuren. Infeksi HSV sendiri diketahui memudahkan terjadinya infeksi HIV dan reaktifasi HSV akan meningkatkan replikasi HIV.11

C. Etiologi
Penyebab utama herpes simpleks genitalis adalah virus herpes simpleks tipe II (HSV-II), meskipun ada yang menyatakan bahwa herpes simpleks tipe I (HSV-I) sebanyak kurang lebih 16,1% juga dapat menyebabkan herpes simpleks genitalis akibat hubungan kelamin secara orogenital atau penularan melalui tangan. HSV-II termasuk dalam DNA virus. HSV terdiri dari 4 struktur dasar yaitu: envelope, tegument, nucleocapsid, dan DNA-containing core. 1,2,3,9,10

Herpes genital disebabkan oleh Herpes Simplex Virus (HSV) dan Herpes Virus Hominis (HVH).
Secara serologik, biologik dan sifat fisikokimia HSV-I dan HSV-II sukar dibedakan. Dari penelitian seroepidemiologik didapat bahwa antibodi HSV-I sudah terdapat pada anak-anak sekitar umur 5 tahun, meningkat 70% pada usia remaja dan 97% pada orang tua. Penelitian seroepidemiologik terhadap HSV-II sulit untuk dinilai berhubungan adanya reaksi silang antara respon imun humoral HSV-I dan HSV-II.10
Dari data WHO dapat diambil kesimpulan bahwa antibodi terhadap HSV-II rata-rata baru terbentuk setelah melakukan aktifitas seksual. Pada kelompok remaja didapatkan kurang dari 30%, pada kelompok wanita di atas umur 40 tahun meningkat sampai 60%, dan pada pekerja seks wanita ternyata antibodi HSV-II 10 kali lebih tinggi daripada orang normal.9

D. Patogenesis
Kontak langsung antara seseorang yang tidak memiliki antigen terhadap HSV-II dengan seseorang yang terinfeksi HSV-II. Kontak dapat melalui membran mukosa atau kontak langsung kulit dengan lesi. Transmisi juga dapat terjadi dari seorang pasangan yang tidak memiliki luka yang tampak. Kontak tidak langsung dapat melalui alat-alat yang dipakai penderita karena HSV-II memiliki envelope sehingga dapat bertahan hidup sekitar 30 menit di luar sel.2,4,10
HSV-II melakukan invasi melalui lapisan kulit yang tidak intake dan replikasi dalam sel-sel saraf seperti dalam sel epidermis dan dermis. Virus berjalan dari tempat masuk menuju ke ganglion dorsalis, dimana virus akan mengalami fase laten. Virus melakukan replikasi di ganglion sensoris dan menunggu untuk rekuren. Ketika seseorang yang terinfeksi mengalami jangkitan, virus berjalan turun melalui serabut saraf ke tempat infeksi asli. Apabila tempat itu adalah kulit, kulit tersebut akan kemerahan dan terbentuk vesikel. Setelah jangkitan awal, selanjutnya jangkitan cenderung jarang, dapat terjadi tiap minggu atau tiap tahun. Rekuren ini dapat dipengaruhi oleh: trauma, radiasi ultraviolet, infeksi, temperatur yang ekstrim, stres, pengobatan, imunosupresi, atau gangguan hormon. Penyebaran virus terjadi selama infeksi primer, fase rekuren dan selama episode asimptomatis. Hampir setiap orang yang memiliki antibodi HSV-II memiliki simptom dari waktu ke waktu.2,6,8
Bila seseorang terpajan HSV, maka infeksi dapat berbentuk episode I infeksi primer (inisial), episode I non infeksi primer, infeksi rekuren, asimptomatik atau tidak terjadi infeksi sama sekali. Pada episode I infeksi primer, virus yang berasal dari luar masuk ke dalam tubuh hospes. Kemudian terjadi penggabungan dengan DNA hospes di dalam tubuh hospes tersebut dan mengadakan multiplikasi atau replikasi serta menimbulkan kelainan pada kulit. Pada waktu itu hospes sendiri belum ada antibodi spesifik, ini bisa mengakibatkan timbulnya lesi pada daerah yang luas dengan gejala konstitusi berat. Selanjutnya virus menjalar melalui serabut saraf sensorik ke ganglion saraf regional (ganglion sakralis), dan berdiam di sana serta bersifat laten.
Pada episode I non infeksi primer, infeksi sudah lama berlangsung tetapi belum menimbulkan gejala klinis, tubuh sudah membentuk zat anti sehingga pada waktu terjadinya episode I ini kelainan yang timbul tidak seberat episode I dengan infeksi primer.
Bila pada suatu waktu ada faktor pencetus (trigger factor), virus akan mengalami reaktivasi dan multiplikasi kembali sehingga terjadilah infeksi rekuren. Pada saat ini di dalam tubuh hospes sudah ada antibodi spesifik sehingga kelainan yang timbul dan gejala konstitusinya tidak seberat pada waktu infeksi primer. Trigger factor tersebut antara lain adalah trauma, koitus yang berlebihan, demam, gangguan pencernaan, stres emosi, kelelahan, makanan yang merangsang, alkohol, obat-obatan (imunosupresif, kortikosteroid), dan pada beberapa kasus sukar diketahui dengan jelas penyebabnya. Ada beberapa pendapat mengenai infeksi rekuren: 1. Faktor pencetus akan mengakibatkan reaktivasi virus dalam ganglion dan virus akan turun melalui akson saraf perifer ke sel epitel kulit yang dipersarafinya dan di sana akan mengalami replikasi dan multiplikasi serta menimbulkan lesi. 2. Virus secara terus-menerus dilepaskan ke sel-sel epitel dan adanya faktor pencetus ini menyebabkan kelemahan setempat dan menimbulkan lesi rekuren.9
HSV-I bertanggung jawab untuk common cold sores, dapat ditransmisikan melalui sekresi oral. Ini sering terjadi selama berciuman, atau dengan memakan atau meminum dari perkakas yang terkontaminasi.
HSV-I dapat menyebabkan herpes genitalis melalui transmisi selama seks oral-genital. Infeksi herpes awal, sering terjadi pada anak-anak, akan tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual.
Karena virus ditransmisikan melalui sekresi dari oral atau mukosa (kulit) genital, biasanya tempat infeksi pada laki-laki termasuk batang dan kepala penis, skrotum, paha bagian dalam, anus. Labia, vagina, serviks, anus, paha bagian dalam adalah tempat yang biasa pada wanita. Mulut juga dapat menjadi tempat infeksi untuk keduanya.
Penelitian memberi kesan bahwa virus dapat ditransmisikan ketika tidak muncul simptom, sehingga jika seorang pasangan seksual tanpa luka herpes genital yang nyata masih dapat mentransmisikan penyakit. Kenyataannya penyebaran asimptomatis sebenarnya lebih menyebarkan herpes genital daripada luka yang aktif.5,7

E. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinik herpes simpleks genitalis dibagi dalam 3 tingkat, yaitu: 1,2,4,6,7,8,9,10,11,12
1. Infeksi primer
Masa inkubasi dari HSV-II umumnya berkisar antara 3-7 hari, tetapi dapat lebih lama. Selama masa inkubasi, tidak terdapat simptom dan virus tidak dapat ditransmisikan kepada orang lain. Infeksi primer biasa terjadi antara 2 hari sampai 2 minggu setelah tereksposure virus bahkan dapat berlanjut lebih dari 2 minggu, dan memiliki gambaran klinis yang paling berat. Rasa terbakar, gatal, geli dan parestesia mungkin akan muncul sebelum muncul lesi pada kulit.
Setelah lesi timbul dapat disertai gejala konstitusi atau disebut juga general symptom, seperti malaise, demam, nyeri otot dan penurunan nafsu makan. Lesi pada kulit dapat berbentuk vesikel yang berkelompok dengan dasar eritema. Vesikel ini mudah pecah dan menimbulkan ulkus multipel yang sangat nyeri bila disentuh, yang akan terasa 7 hari sampai 2 minggu.
Tanpa infeksi sekunder, penyembuhan terjadi dalam waktu 5 sampai 7 hari dan tidak terjadi jaringan parut. Tetapi bila ada, penyembuhan memerlukan waktu lebih lama dan meninggalkan jaringan parut. Pecahnya vesikel diikuti pembesaran limfonodi pada lipat paha. Pada wanita dapat menghasilkan discharge vagina dan disuria. Laki-laki dapat menghasilkan discharge pada penis, juga merasakan disuria jika lesi terletak dekat dengan muara uretra. Kebanyakan orang yang terinfeksi HSV-II tidak sadar bahwa mereka terinfeksi, simptom yang terjadi selama perjangkitan pertama dapat pula tidak nyata.
Pada pria: rasa sakit, vesikel berkelompok di atas kulit yang sembab dan eritematosa, berisi cairan jernih dan kemudian menjadi seropurulen, dapat menjadi krusta dan kadang mengalami ulserasi yang dangkal, dan biasa sembuh tanpa sikatrik, kelainan kulit biasanya terjadi pada penis, tapi dapat juga terdapat pada anus atau pada perineum.1,4,6,7,9,10,11

Pada wanita: vesikel atau lesi ulseratif pada serviks atau vesikel yang sakit pada genital eksterna bilateral, dapat terjadi pada vagina, perineum, pantat, dan dapat pada tungkai sejalan dengan distribusi dari saraf sakral. Pada wanita dapat ditemukan retikulopati lumbosakral, dan 25% wanita yang mendapat infeksi primer HSV-II dapat terjadi aseptik meningitis.2,10,12

Kebanyakan individu yang terinfeksi HSV-II bisa tidak memiliki luka, atau mereka memiliki tanda yang sangat ringan sehingga mereka keliru seperti gigitan serangga atau kondisi kulit yang lain.4
Pada infeksi inisial gejalanya lebih berat dan berlangsung lebih lama. Kelenjar limfe regional dapat membesar dan nyeri pada perabaan. Infeksi pada serviks dapat menimbulkan beberapa perubahan termasuk peradangan difus, ulkus multipel sampai terjadinya ulkus yang besar dan nekrotik. Tetapi dapat juga tanpa gejala klinis. Pada saat pertama kali timbul, penyembuhan memerlukan waktu yang cukup lama, dapat 2 sampai 4 minggu. Sedangkan pada serangan berikutnya penyembuhan akan lebih cepat. Disamping itu pada infeksi pertama dapat terjadi disuria bila lesi terletak di daerah uretra dan peri uretra, sehingga dapat menimbulkan retensi urin. Hal lain yang dapat menimbulkan retensi urin adalah lesi pada daerah sakral yang menimbulkan mielitis dan radikulitis.8,9
Manifestasi klinis infeksi HSV pada ODHA (orang hidup dengan HIV atau AIDS) adalah sebagian besar lesi berupa erupsi vesikuler berkelompok dengan dasar eritema yang khas di bibir, lidah, faring, atau genital. Infeksi di daerah orofaring biasanya sangat parah dengan ulserasi hebat di seluruh mukosa mulut, orofaring, dan esofagus. Sering juga dijumpai demam, faringitis serta pembengkakan kelenjar limfe leher. Gejala klinis HSV biasanya akan hilang setelah 7-10 hari. Namun pada AIDS, gejala klinis dapat menjadi lebih lama serta penyembuhan luka juga lebih lambat. Sebagian lain gejalanya tidak khas atau mengenai organ lain seperti esofagus, rektum, paru, hepar, mata, pankreas, ginjal, adrenal, hepar dan otak. Setelah infeksi primer, ODHA tetap mempunyai kemungkinan terjadinya infeksi rekuren yang dapat terjadi secara spontan atau dicetuskan keadaan lain seperti demam, stres dan paparan ultraviolet di tempat lesi.11
Tempat predileksi pada laki-laki biasanya di preputium, glans penis, batang penis, dapat juga di uretra dan daerah anal (pada homo seks), sedangkan di skrotum jarang terkena. Lesi pada wanita dapat ditemukan di daerah labia mayor atau minor, klitoris, introitus vagina, serviks, sedangkan daerah perianal, bokong dan mons pubis jarang ditemukan.9

2. Fase laten
Setelah infeksi primer, virus akan laten dalam beberapa bulan sampai bertahun-tahun, sampai ada suatu trigger factor. Pada fase laten ini virus dapat bertahan bertahun-tahun bahkan seumur hidup penderita. Pada fase ini berarti penderita tidak ditemukan gejala klinis, tetapi HSV dapat ditemukan dalam keadaan tidak aktif pada ganglion dorsalis, sehingga sistem imun sulit untuk mendeteksi dan merusaknya.1,2,6,7,10

3. Infeksi rekuren
Infeksi ini berarti HSV-II pada ganglion dorsalis yang dalam keadaan tidak aktif, dengan mekanisme pacu menjadi aktif dan mencapai kulit sehingga menimbulkan gejala klinik. Infeksi dapat reaktif setiap waktu. Mekanisme pacu dapat berupa trauma fisik (demam, infeksi, kurang tidur, kelelahan, hubungan seksual atau trauma pada tempat yang terinfeksi, iritasi mekanik dan sebagainya), trauma psikis (gangguan emosi), dan dapat pula oleh makanan atau minuman yang merangsang, menstruasi, imunosupresi (AIDS, pengobatan yang dapat berupa kemoterapi dan terapi steroid), penyakit yang umum (mulai dari penyakit yang sedang hingga kondisi yang serius, seperti operasi, serangan jantung, pneumonia dan lain-lain).2,7,10,12
Gejala klinis yang timbul lebih ringan daripada infeksi primer karena telah ada antibodi spesifik, berlangsung kira-kira 7 sampai 10 hari, serta penyembuhan akan berlangsung lebih cepat. Serangan berulang sangat jarang terjadi setiap tahunnya. Sering ditemukan gejala prodromal lokal sebelum vesikel, berupa rasa panas, gatal, dan nyeri. Rasa nyeri dapat terjadi pada daerah sekitar genital, anus, paha bagian dalam serta mulut. Infeksi rekuren ini dapat terjadi pada tempat yang sama (loco) atau tempat yang lain atau tempat sekitarnya (non loco). Infeksi rekuren pada laki-laki umumnya sedang dan berdurasi pendek dibandingkan infeksi rekuren pada wanita.1,7,9
Infeksi inisial dan rekuren selain disertai gejala klinis dapat juga tanpa gejala. Hal ini dapat dibuktikan dengan ditemukannya antibodi terhadap HSV-II pada orang yang tidak ada riwayat penyakit herpes genitalis sebelumnya. Adanya antibodi terhadap HSV-I menyebabkan infeksi HSV lebih ringan. Hal ini memungkinkan infeksi inisial HSV-II berjalan asimptomatik pada penderita yang pernah mendapat infeksi HSV-I.9

F. Pemeriksaan Penunjang
Virus herpes dapat ditemukan pada vesikel dan dapat dibiakkan. Pada keadaan tidak terdapat lesi dapat diperiksa antibodi HSV. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pusat-pusat penelitian adalah:2,7,9,10
1. Mikroskop cahaya: sampel berasal dari sel-sel di dasar lesi, atau apusan pada permukaan mukosa, atau dari biopsi, mungkin ditemukan intranuklear inklusi (Lipschutz inclusion bodies). Sel-sel yang terinfeksi dapat menunjukkan sel yang membesar menyerupai balon (ballooning) dan ditemukan fusi.

Kultur virus dari cairan vesikel pada lesi (+) untuk HSV adalah cara yang paling baik karena paling sensitif dan spesifik dibanding dengan cara-cara lain. HSV dapat berkembang dalam 2 sampai 3 hari. Jika tes ini (+), hampir 100% akurat, khususnya jika cairan berasal dari vesikel primer daripada vesikel rekuren. Pertumbuhan virus dalam sel ditunjukkan dengan terjadinya granulasi sitoplasmik, degenerasi balon dan sel raksasa berinti banyak. Sejak virus sulit untuk berkembang, hasil tesnya sering (-). Namun cara ini memiliki kekurangan karena waktu pemeriksaan yang lama dan biaya yang mahal.7
2. Mikroskop elektron: mikroskop elektron tidak sensitif untuk mendeteksi HSV, kecuali pada kasus dengan cairan pada vesikel mengandung 108 atau lebih partikel per mililiter.
3. Pemeriksaan antigen langsung: sel-sel dari spesimen dimasukkan dalam aseton yang dibekukan. Tapi yang lebih sensitif adalah dengan menggunakan cahaya elektron (90% sensitif, 90% spesifik) tetapi tidak dapat dicocokkan dengan kultur virus.

Serologi: dengan Enzyme-Linked Immunosorbent Assays (ELISAs) dan HSV-II serologic assay, imunofluoresensi, imunoperoksidasi dapat mendeteksi antibodi yang melawan virus. Tes ini dilakukan secara imunologik memakai antibodi poliklonal atau monoklonal. Deteksi antigen secara langsung dari spesimen sangat potensial, cepat dan dapat merupakan deteksi paling awal pada infeksi HSV. Pemeriksaan imunoperoksidase tak langsung dan imunofluoresensi langsung memakai antibodi poliklonal memberikan kemungkinan hasil positif palsu dan negatif palsu. Dengan memakai antibodi monoklonal pada pemeriksaan imunofluoresensi, dapat ditentukan tipe virus. Pemeriksaan imunofluoresensi memerlukan tenaga yang terlatih dan mikroskop khusus. Pemeriksaan antibodi monoklonal dengan cara mikroskopik imunofluoresen tidak langsung dari kerokan lesi, sensitifitasnya 78% sampai 88%. Pemeriksaan dengan cara ELISA adalah pemeriksaan untuk menemukan antigen HSV. Pemeriksaan ini sensitifitasnya 95% dan sangat spesifik, tapi dapat berkurang jika spesimen tidak segera diperiksa. Tes ini memerlukan waktu 4,5 jam. Tes ini juga dapat dipakai untuk mendeteksi antibodi terhadap HSV dalam serum penderita. Tes ELISA ini merupakan tes alternatif yang terbaik disamping kultur karena mempunyai beberapa keuntungan seperti hasilnya cepat dibaca, dan tidak memerlukan tenaga terlatih.9
4. Perkembangan tes antibodi akhir-akhir ini dapat menentukan jika seseorang memiliki HSV-I atau HSV-II. Tes ini juga dapat menjelaskan jika individu pernah terpajan strain lain pada waktu lalu (tes Ig G) atau terpajan strain salah satu di antaranya baru-baru ini (tes Ig M).7
5. Deteksi DNA HSV dengan PCR dari cairan vesikel. Cairan vesikel mengandung sel manusia dan partikel virus. PCR adalah teknik yang mendeteksi jumlah kecil dari DNA dan dapat menginformasikan bahwa virus herpes terdapat pada vesikel.7
6. Kultur virus: Pada percobaan Tzanck dengan pewarnaan Giemsa atau Wright, dapat ditemukan sel datia berinti banyak dan badan inklusi intranuklear. Tes Tzanck dari lesi kulit dapat menunjukkan hasil yang konsisten dengan infeksi herpes virus. Tes ini termasuk sel-sel manusia dalam cairan vesikel dengan celupan. Jika sel-sel dari cairan berisi partikel virus, virus-virus tersebut akan terlihat. Tes ini tidak dapat menentukan strain virus yang muncul pada vesikel. Sensitifitas dan spesifisitas pemeriksaan ini umumnya rendah.

G. Diagnosis
Diagnosis dari herpes simpleks genitalis biasanya dibuat berdasar gejala klinik dan pemeriksaan penunjang. Sebelum melakukan kemoterapi dengan obat-obatan antivirus yang mahal sebaiknya dikonfirmasikan dengan hasil laboratorium.2,10
Tanda-tanda dan simptom yang berhubungan dengan HSV-II dapat sangat berbeda-beda. Ketersediaan pelayanan kesehatan dapat mendiagnosa herpes genital dengan inspeksi visual jika perjangkitannya khas, dan dengan mengambil sampel dari luka kemudian mengetesnya di laboratorium. Tes darah untuk mendeteksi infeksi HSV-I atau HSV-II, meskipun hasil-hasilnya tidak selalu jelas.4
Dicurigai herpes genital ketika vesikel multipel yang nyeri terjadi pada area yang terpajan seksual. Selama perjangkitan awal, kultur vesikel adalah (+) untuk virus herpes hanya pada 80% pasien. Ini artinya pada 20% pasien dengan herpes tesnya akan tidak benar, mengesankan bahwa mereka tidak memiliki virus herpes. Dengan kata lain, hasil tes (-) dari vesikel tidak membantu sebagaimana hasil tes (+), karena tes mungkin negatif palsu. Bagaimanapun juga, jika sebuah sampel vesikel yang berisi cairan (pada stadium awal sebelum kering dan terbentuk krusta) tesnya (+) herpes, hasil tesnya sangat dapat dipercaya.
Pada perjangkitan rekuren herpes genital, kultur cairan vesikel selama deteksi rekuren virus herpes hanya 50% dari kultur.6
Diagnosa ensefalitis HSV berdasarkan gambaran klinis, CT-Scan atau MRI, dan PCR HSV di cairan cerebrospinal.11

H. Diagnosis Banding
Differential diagnosis dapat bermacam-macam, bergantung dari derajat dari lesi. Diagnosis banding dari HSV-II antara lain:1,2,3,12
1. Sifilis.
2. Ulkus mole.
3. Skabies.
4. Limfogranuloma venerum.
5. Trauma.
6. Infeksi bakterial.
7. Dermatitis kontak.
8. Infeksi virus yang lain.

I. Penatalaksanaan
Sampai sekarang belum ditemukan obat yang memuaskan untuk terapi herpes genitalis, namun pengobatan secara umum tetap harus diperhatikan.
Obat-obatan topikal sering dipakai seperti: povidon iodine, idoksuridin (IDU), sitosin arabinosa atau sitarabin, adenine arabinosa atau vidarabin. Pelarut organik: alkohol 70%, eter, timol 40%, dan klorofom.3
Obat-obatan antivirus seperti Acyclovir diindikasikan dalam manajemen infeksi HSV primer dan pada pasien dengan imunosupresif. Pengobatan antiviral dapat memperpendek dan mencegah perjangkitan selama periode waktu seseorang mendapat pengobatan. Untuk episode I herpes genital dapat diberikan Acyclovir 200 mg oral 5 kali sehari selama 7-10 hari. Untuk rekuren dapat digunakan Acyclovir 200 mg oral 5 kali sehari selama 5 hari. Untuk mencegah rekuren macam-macam usaha dilakukan dengan tujuan meningkatkan imunitas seluler, misalnya pemberian lupidon G dalam 1 seri pengobatan. Sebagai tambahan, terapi supresif sehari-hari untuk herpes simptomatik dapat menurunkan transmisi kepada pasangan. Pengobatan antiviral dapat juga digunakan dalam dosis supresif, artinya diberikan tiap hari untuk mensupresi perjangkitan. Terapi supresi ini dapat menurunkan 80-90% perjangkitan, memotong perjangkitan simptomatis serta penyebaran virus.2,4,6
Herpes genital tidak dapat disembuhkan. Pengobatan dapat mengurangi simptom, mengurangi nyeri dan ketidak nyamanan secara cepat yang berhubungan dengan perjangkitan, serta dapat mempercepat waktu penyembuhan.
Tiga agen oral yang akhir-akhir ini diresepkan, yaitu Acyclovir (Zovirax), Famciclovir (Famvir), dan Valacyclovir (Valtrex). Ketiga obat ini mencegah multiplikasi virus dan memperpendek lama erupsi. Meskipun terdapat agen topikal, umumnya kurang efektif daripada pengobatan lain. Serta tidak rutin digunakan. Pengobatan peroral, dan pada kasus berat secara intravena adalah lebih efektif. Pengobatan hanya untuk menurunkan durasi perjangkitan.
Pengobatan ini telah menunjukkan kecepatan dalam penyembuhan dan resolusi simptom pada serangan pertama daripada episode rekuren infeksi genital HSV-I dan HSV-II. Pengobatan ini tidak dapat menyembuhkan infeksi herpes. Pengobatan ini menekan simptom nyeri dan menurunkan waktu penyembuhan ulkus. Tapi pengobatan pada infeksi pertama tidak menurunkan frekuensi episode rekuren.
Jika perlu, terapi supresi sehari-hari dapat digunakan, dan telah menunjukkan berkurangnya frekuensi rekuren diantara pasien-pasien dengan perjangkitan yang frekuen herpes genital lebih dari 6 kali dalam 1 tahun.
Untuk keuntungan maksimal selama rekuren, terapi harus dimulai seawal mungkin saat mulai rasa geli (tingling), rasa gatal dan rasa terbakar; atau seawal mungkin setelah timbulnya vesikel. Efek samping dari pengobatan ini adalah mual, muntah, rash, sakit kepala, kelelahan, tremor, dan sangat jarang yaitu kejang.
Episode herpes rekuren cenderung menjadi sedang, dan pengobatan antiviral akan maksimal jika terapi diberikan seawal mungkin, terutama dalam 24 jam setelah perjangkitan. Pengobatan antiviral harus disediakan untuk pasien lanjut.
Acyclovir intravena kadang dibutuhkan untuk infeksi herpes yang berat, yaitu yang dapat melibatkan otak, mata, paru-paru. Komplikasi ini terdapat pada individu yang imunokompromis.
Foscarnet (Foscavir), adalah agen antivirus yang kuat, yang merupakan pilihan pertama pengobatan strain herpes yang resisten Acyclovir dan obat-obat yang sama. Foscavir intravena dapat menyebabkan efek toksik yang berat, seperti pemburukan fungsi ginjal yang reversibel atau kejang. Karena efek samping yang serius ini, Foscarnet digunakan hanya untuk infeksi herpes yang berat dan resisten. Sebagaimana pengobatan anti virus yang lain, Foscarnet tidak dapat mengobati herpes.
Mandi air hangat dapat menghilangkan nyeri lesi genital. Membersihkan vesikel atau ulkus dengan halus menggunakan sabun dan air dianjurkan. Jika terjadi infeksi sekunder pada lesi kulit karena bakteri, antibiotik topikal atau oral dapat digunakan.
Bergabung dengan kelompok penyokong, dimana anggota-anggotanya saling bertukar pikiran tentang pengalaman dan masalah dapat membantu mengurangi stres yang berhubungan dengan penyakit ini.6,7
Acyclovir intravena diberikan secara perlahan-lahan dan perlu pengawasan. Oleh karena itu sebaiknya diberikan di rumah sakit. Dosis setiap kali pemberian adalah 5 mg/ kg BB, dengan interval 8 jam. Dosis ini diberikan untuk herpes genital episode I, yang memerlukan waktu selama 5 sampai 10 hari, ternyata tidak dapat mengurangi rekurensi, akan tetapi dapat mengurangi viral shedding.
Acyclovir peroral diberikan dengan dosis 200 mg 5 kali sehari selama 5 sampai 10 hari, dapat mengurangi viral shedding secara dramatis. Kinghorn dkk (1986) telah membuktikan bahwa Acyclovir 200 mg 5 kali sehari peroral ditambah Kotrimoksazol (160 mg Trimetoprim dan 800 mg Sulfametoksazol) 2 kali sehari selama 7 hari memperpendek waktu penyembuhan lesi secara bermakna dibandingkan dengan Acyclovir saja.
Penanganan infeksi rekurens menurut Moreland dkk (1990) dapat ditempuh dengan 4 cara:
1. Tidak diberi terapi spesifik (terutama pada infeksi yang ringan).
2. Acyclovir peroral secara episodik dengan dosis 5 x 200 mg/ hari selama 5 hari. Cara ini diberikan pada penderita dengan riwayat lesi multipel atau serangan yang lama (7 hari).
3. Supresi kronis Acyclovir, dapat dipertimbangkan bila mengalami:
a. Rekurensi lebih dari 8 kali pertahun.
b. Rekurensi lebih dari 1 kali dalam sebulan.
c. Rekurensi menimbulkan beban psikologis yang berat.
d. Bila terapi dirasakan lebih bermanfaat dibandingkan biaya untuk penderita tersebut.
Acyclovir minimal 2 x 200 mg/ hari, dapat ditinggikan sampai 3-4 x 200 mg sehari tergantung keadaan. Cara ini efektif dan aman untuk jangka waktu minimal 1 tahun, dengan penilaian ulang setiap 6 bulan.
4. Supresi episodik dengan Acyclovir, diberikan pada individu dengan rekurensi terutama bila ada stres.
Acyclovir 5% cream bekerja langsung pada sel yang terinfeksi serta memperpendek viral shedding, mengurangi rasa nyeri dan gatal. Pemakaian hanya untuk mengurangi keparahan dan lamanya episode rekurens.
Valacyclovir merupakan derivat ester L-valil dari Acyclovir. Bioavailabilitasnya 3 sampai 5 kali lebih tinggi daripada yang dapat dicapai oleh Acyclovir oral. Pada uji klinik yang membandingkan Valacyclovir 2 x 500-1000 mg per hari, dengan Acyclovir 5 x 200 mg/ hari, dan plasebo dalam waktu 24 jam setelah timbulnya keluhan dan gejala klinis I episode herpes genitalis rekurens menunjukkan bahwa terapi Valacyclovir secara bermakna mengurangi rasa nyeri dan mempercepat penyembuhan lesi, serta dengan cepat memperpendek masa viral shedding. Efek samping adalah nyeri kepala dan mual.
Famcyclovir merupakan obat antivirus baru yang merupakan derivat diasetil-6-deoksi pensiklovir. Pensiclovir merupakan golongan antivirus dengan komponen guanin. Cara kerja Famcyclovir sama dengan Acyclovir, yaitu menghambat sintesis DNA. Pada herpes genitalis episode I, Famcyclovir 3 x 500 mg/ hari selama 5 hari, ternyata mempersingkat viral shedding dan waktu penyembuhan, dibanding plasebo. Acyclovir 5 x 200 mg/ hari selama 5 hari dibanding Famcyclovir 3 x 750 mg/ hari selama 5 hari, secara statistik tidak menunjukkan perbedaan lamanya viral shedding, waktu menghilangnya vesikel dan ulkus, serta terjadinya krustasi dan hilangnya rasa sakit.
Pada pengobatan herpes genital rekurens, Famcyclovir 3 x 500 mg selama 5 hari dibandingkan Acyclovir 5 x 200 mg/ hari selama 5 hari, tidak berbeda dalam hal mempersingkat viral shedding. Dari hasil tersebut di atas, pengobatan dengan Famcyclovir ternyata sama efektifitasnya dengan Acyclovir pada kasus herpes genitalis, namun frekuensi pemberiannya lebih jarang.
Wanita hamil yang menderita herpes genitalis primer dengan viral shedding dalam 6 minggu terakhir masa kehamilan dianjurkan untuk sectio caesaria sebelum atau dalam 4 jam sesudah pecahnya ketuban. Disarankan melakukan pemeriksaan virologik dan sitologik sejak kehamilan 32 dan 36 minggu, setelah itu sekurang-kurangnya setiap minggu dilakukan kultur sekret serviks dan genital eksterna. Bila kultur virus yang diinkubasi minimal 4 hari, memberikan hasil (-) 2 kali berturut-turut, serta tidak ada lesi genital saat melahirkan, maka dapat partus per vaginam. Pada pertemuan Internatinal Herpes Management Forum di San Francisco AS November 1994, disetujui penatalaksanaan herpes genitalis pada kehamilan (episode awal, dengan gejala berat): Acyclovir oral 5 x 200 mg/ hari selama 7 sampai 10 hari. Dosis supresif rutin tidak dianjurkan untuk episode rekurens selama kehamilan atau dekat akhir kehamilan.
Bila ibu mengidap herpes genital primer pada saat persalinan per vaginam, harus diberikan profilaksi Acyclovir intravena kepada bayi selama 5 sampai 7 hari dengan dosis 3 x 10 mg/ kg BB/ hari. Penelitian pengobatan Acyclovir 10 mg/ kg BB tiap 8 jam selama 10 sampai 21 hari, atau Ara-A 30 mg/ kg BB/ hari menurunkan angka kematian dibandingkan dengan penderita yang tidak mendapat pengobatan. Cara pengobatan ini dapat mencegah progresifitas penyakit (infeksi pada susunan saraf pusat atau infeksi diseminata).
Pada penderita immunocompromised diberikan Acyclovir oral 5 x 200-400 mg/ hari selama 5 sampai 10 hari. Pada yang beresiko tinggi untuk menjadi diseminata, atau yang tidak dapat menerima pengobatan oral, diberikan Acyclovir intravena 3 x 5 mg/ kg BB/ hari selama 7 sampai 14 hari. Bila terbukti terjadi infeksi sistemik, diberikan Acyclovir intravena 3 x 10 mg/ kg BB/ hari selama minimal 10 hari. Pengobatan supresif untuk mencegah rekurensi, diberikan Acyclovir minimal 2 x 400 mg/ hari hingga keadaan imunokompromisnya hilang (jika mungkin). Untuk penderita infeksi HIV simptomatik atau AIDS, diberikan Acyclovir oral 4-5 x 400 mg/ hari hingga lesi sembuh, setelah itu dapat diberikan terapi supresif.9

J. Pencegahan
Selama ini metode yang paling efektif dalam mencegah infeksi adalah menghindari kontak atau menggunakan barier yang impermeable. Penggunaan kondom lateks yang benar dan konsisten dapat mengurangi resiko herpes genital hanya jika area yang terinfeksi atau tempat yang potensial terpajan dapat terlindungi. Kondom wanita telah diuji dan memperlihatkan kesuksesan dalam mengurangi transmisi virus. Kondom dari bahan lateks adalah barier yang lebih efektif. Krim spermatisida dapat menghancurkan virus tapi tidak 100% efektif, sabun dan air mungkin dapat menghancurkan virus dalam beberapa menit pertama setelah kontak. Cara ini dapat digunakan pada permukaan kulit tapi tidak dapat digunakan pada vagina dan serviks. Phenol, alcohol, iodine, dan klorofom, dapat menghancurkan virus di ekstraseluler tapi tidak praktis digunakan rutin pada kulit atau mukosa.
Seseorang dengan herpes harus berpantang dari aktifitas seksual dengan pasangan yang tidak terinfeksi ketika lesi atau simptom herpes muncul. Hal ini penting untuk diketahui bahwa ketika seseorang tidak memiliki simptom, dia masih dapat menginfeksi pasangan seks. Pasangan-pasangan seks harus dinasehati bahwa mereka dapat terinfeksi. Pasangan seks dapat mencoba tes untuk menentukan jika mereka terinfeksi HSV. Tes darah HSV-II (+) sangat mungkin mengindikasikan infeksi herpes genital.4,6,7,8
Herpes dapat menyebar dari 1 bagian tubuh ke bagian tubuh yang lain selama perjangkitan. Pasien disarankan untuk tidak menyentuh mata atau mulut setelah menyentuh vesikel atau ulkus. Selama perjangkitan, pasien supaya selalu mencuci tangan dengan cermat. Baju yang kontak dengan ulkus supaya tidak dicampur dengan baju yang lain. Pasangan harus mempertimbangkan semua kontak seksual, termasuk berciuman.6
Wanita hamil dengan infeksi herpes simpleks harus melaksanakan kultur virus tiap minggu dari serviks dan genitalia eksterna sebagai jalan lahir. Persalinan secara sectio caesaria direkomendasikan untuk mencegah infeksi bayi baru lahir.6,7

K. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada orang yang terinfeksi HSV-II adalah:1,2,4,7,9
1. Infeksi sekunder oleh bakteri.
2. Kekambuhan penyakit (sering terjadi).
3. Komplikasi pada daerah genital seperti: genital neuralgia (terjadi pada beberapa remaja), striktur uretra, fusi dari labium, limpatik supuratif.
4. Transverse myelopathy (mengganggu penyampaian melalui korda spinalis).
5. Inkontinensia.
6. Tekanan psikologis yang berupa ketakutan dan depresi, terutama bila terjadi salah penanganan pada penderita.
7. Pada wanita dengan infeksi HSV-II primer dapat terjadi aseptik meningitis, encefalitis (jarang).
8. Pada wanita hamil, virus dapat melalui plasenta dan masuk ke dalam peredaran darah janin sehingga dapat mengakibatkan kerusakan atau kematian pada janin. Hal ini penting supaya wanita menghindari menderita herpes genital selama kehamilan. Infeksi ini mempunyai angka mortalitas 60%, separuh dari yang hidup menderita cacat neurologik, atau kelainan pada mata. Kelainan yang timbul pada bayi dapat berupa encephalitis, meningitis herpetic, viremia herpetic, erupsi kulit kronis (berupa vesikel herpetiformis), keratokonjungtivitis, koroidoretinitis, microcephali, atau hepatitis. Beberapa ahli menganjurkan melakukan sectio caesarea pada ibu yang terinfeksi HSV-II aktif. Angka kejadian infeksi pada bayi dari wanita yang mengidap infeksi herpes jarang, di AS frekuensi herpes neonatal adalah 1 per 7500 kelahiran hidup. Sedangkan apabila pada trimester II, terjadi prematuritas. Selain itu dapat terjadi transmisi pada saat intra partum atau paska partum.1,2,4,5,7,8,9
9. Pada orang tua: hepatitis, meningitis, ensefalitis, hipersensitifitas terhadap virus, sehingga timbul reaksi pada kulit berupa eritema eksudativum multiforme.
10. Penyebaran virus ke organ-organ lain pada individu imunokompromis. Infeksi herpes dapat menjadi berat pada orang-orang dengan supresi sistem imun.4,5,7,8
11. Herpes memainkan peran pada penyebaran HIV, virus yang dapat menyebabkan AIDS. Herpes dapat membuat orang lebih rentan terinfeksi HIV, dan dapat membuat individu yang terinfeksi HIV lebih infeksius.7,8
Berbagai komplikasi berhubungan dengan infeksi herpes. Virus herpes penting untuk wanita. Virus ini memiliki keterlibatan dengan kanker serviks. Virus dapat menyebar dari vagina ke serviks pada wanita yang tidak merasakan simptom. Resiko meningkat ketika HSV muncul pada kombinasi dengan Human Papilloma Virus (HPV), virus ini bertanggung jawab untuk Condyloma.5,6,7
Infeksi herpes juga merupakan masalah serius untuk individu imunokompromis (pasien AIDS, menjalani kemoterapi atau terapi radiasi, atau mendapatkan dosis tinggi kortison). Orang-orang ini dapat menderita infeksi bermacam-macam organ, meliputi:4,5,7
1. Keratitis herpetik, infeksi herpes pada mata mengakibatkan parut pada kornea, dan akhirnya kebutaan.
2. Infeksi persisten pada membran mukosa dan kulit dari hidung, mulut dan tenggorok.
3. Esofagitis herpetik, infeksi pada liver menyebabkan inflamasi pada liver dan akhirnya gagal liver.
4. Ensefalitis, infeksi yang sangat serius pada otak. Jika tidak diobati, kira-kira 60-80% orang-orang yang mengidap infeksi ini akan berkembang menjadi koma dan meninggal dalam beberapa hari. Sedangkan orang sembuh sering mengalami pemburukan, kategori pemburukan neurologi sedang hingga paralisis.
5. Pneumonitis, infeksi pada paru-paru menyebabkan pneumonia.

L. Prognosis
Selama pencegahan rekuren masih merupakan problem, hal tersebut secara psikogenik akan memberatkan penderita. Pengobatan secara dini dan tepat memberi prognosis yang lebih baik, yakni masa penyakit berlangsung lebih singkat dan rekuren lebih jarang.1
Meskipun kematian yang disebabkan oleh infeksi HSV-II jarang terjadi, akan tetapi selama belum ada pengobatan yang efektif, perkembangan penyakit sulit diramalkan. Infeksi primer dini yang segera diobati mempunyai prognosis yang lebih baik, sedangkan infeksi rekuren hanya dapat dibatasi frekuensi kekambuhannya.9
Pada orang dengan gangguan imunitas, seperti pada penyakit dengan tumor di sistem retikuloendotelial, pengobatan dengan imunosupresan yang lama atau fisik yang sangat lemah, menyebabkan infeksi dapat menyebar ke alat-alat dalam dan fatal akibatnya. Prognosis akan lebih baik seiring dengan meningkatnya usia seperti pada orang dewasa.1

DAFTAR PUSTAKA

1. Handoko Roni, P., “Herpes Simpleks”, dalam Djuanda Adhi, Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Edisi Ketiga, Hal 359-361, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2002

2. Torres Gisela, “Herpes Simplex”, dalam http://www.emedicine.com/DERM/topic179.htm, August 9, 2005

3. Siregar, R., S., “ Herpes Genitalis”, dalam Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit, Edisi 2, Hal 82-84, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 2004

4. Anonim, “Genital Herpes”, dalam http://www.cdc.gov/std/Herpes/STDFact-Herpes.htm., Centers for Disease Control and Prevention, 1600 Clifton Rd, Atlanta, GA 30333, USA, May, 2004

5. Anonim, “Genital Herpes Simplex”, dalam http://www.healthcentre.com/ency/408/000857.html

6. Anonim, “Genital Herpes In Women”, dalam http://www.medicinenet.com/genital herpes in women/page2.htm

7. Gandhi Monica, “Genital Herpes”, dalam http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000857.htm., Division of Infectious Disease, UCSF, San Francisco, CA., October 4, 2006

8. Tennen Melisa, “Genital Herpes”, dalam http://www.healthatoz.com/healthatoz/Atoz/dc/caz/repr/stds/alert09262003.jsp

9. Daili Sjaiful Fahmi, Judanarso Jubianto, “Herpes Genital”, dalam Daili, S., F., Makes, W., I., Zubier, F., Judanarso, J., Infeksi Menular Seksual, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Edisi Ketiga, Hal 111-125, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2005

10. Stannard Linda, “Herpes Simplex Viruses”, dalam http://virology-online.com/index.html. 2005

11. Yunihastuti, E., Djausi, S., Djoerban, Z., “Virus Herpes Simpleks”, dalam Infeksi Oportunistik pada AIDS, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Hal 44-46, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2005

12. Anonim, “Herpes”, dalam http://www.herpes-coldsores.com/std/herpes.htm. 2005

Tidak ada komentar: