Retinitis

Toxoplasmosis adalah suatu infeksi parasit sistemik disebabkan oleh toxoplasma gondii yang sering menyebabkan korioretinitis. Penyakit ini dapat ditemukan pada semua umut tetapi merupakan penyebab korioretinitis yang paling utama pada anak-anak. (1)



Terdapat 2 bentuk toxoplasmosis dari cara penularannya (2) :
1. Bentuk kongenital
Parasit mencapai fetus melalui plasenta. Biasanya ibu tidak menunjukkan tanda-tanda toxoplasmosis yang jelas. Pada anak yang menujukkan toxoplasmosis terdapat juga peninggian titer toxoplasmosmin pada ibu pda waktu infeksi inutero terhadap bayi, ibu belum mempunyai antibodi yang cukup. Bila sebelum ibu melahirkan telah mempunyai antibodi yang cukup, maka anak akan mati akibat reaksi antigen-antibodi dari ibu terhadap anaknya. Kelainan mata ditemukan biasanya bilateral.
2. Bentuk dewasa
Parasit ini ditemukan pda darah, liur, urin dan kototran binatang openjamu (host). Manusia dapat terkontaminasi dengan bahan yang mengandung parasit ini :
a. Terutama melalui jalan napas
b. Makanan yang kotor/mentah.
Walaupun penularan lebih mudah terjadi tetapi hanya 1% populasi yang terinfeksi yang menunjukkan tanda-tanda korioretinitis. Kelainan pada mata biasanya unilateral.
Kelainan sistemik yang dapat terlihat pada toxoplasmosis ialah (1) :
1. Limfadenopati
2. Erupsi eksamtematosa
3. Pneumoni
4. Meningoensefalitis
5. Hepatitis (ikterus)
6. Miokarditis.

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN RETINITIS
AKIBAT TOXOPLASMOSIS

A. Diagnosis
Toxoplasmosis Okuler
Toxoplasma dianggap sebagai penyebab 30-50% uveitis posterior. Syamsoe pada penelitiannya dalam periode Januari 1981 – Maret 1982 terhadap 144 penderita uveitis menemukan 8 (5,56%) kasus disebabkan oleh toksoplasmosis. Selain menyebabkan uveitis, Toxoplasmosma gondii menyebabkan retinitis. Selanjutnya dapat menjadi retinokoroditis dan papilitis. Sejak kurang lebih 65 tahun yang lalu yaitu ketika sejenis protozoa yang bentuknya mirip Toxoplasma gondii pertama kali ditemukan oleh Janku seorang oftalmolog Tsejechoslowakia pada jaringan mata seorang penderita toksoplasmosis kongenital, toksopmasmosis okuler sering ditemukan sebagai penyebab retinokoroiditis. Parasit ini dalam retina akan berada di lapisan yang paling atas yaitu lapisan serabut saraf retina. Parasit ini yang hidupnya intrasel dapat menetap di dalam kista untuk waktu yang lama selama viulensinya rendah dan daya tahan hospes tinggi (5).
Toksoplasmosis okuler dikenal mempunyai 2 bentuk yaitu kongenityal dan didapat. Gambaran klinik toksoplasmosis okuler antara lain :
Gejala subyektif berupa :
1. Penurunan tajam penglihatan
a. Lesi retinitis atau retinokoroiditis di daerah sentral retina yang disebut makula atau daerah antara makula dan N. optikus yang disebut papilomuskular/bundle.
b. Terkenanya nervus optikus.
c. Kekeruhan vitreus yang tebal.
d. Edema retina
2. Biasa tidak ditemukan rasa sakit, kecuali bila sudah timbul gejala lain yang menyertai yaitu iridosiklitis atau uveitis anterior yang juga disertai rasa silau. Pada keadaan ini ,mata menjadi merah.
3. “Floaters” atau melihat bayangan-bayangan yang bergerak-gerak oleh adanya sel-sel dalam korpus vitreus.
4. Fotopsia, melihat kilatan-kilatan cahaya yang menunjukkan adanya tarikan-tarikan terhadap retina oleh vitreus.
Gejala obyektif berupa :
1. Mata tampak tenang. Pada anak-anak sering ditemukannya strabismus. Ini terjadi bila lesi toksoplasmosis kongenital terletak di daerah makula yang diperlukan untuk penglihatan tajam dan dalam keadaan normal berkembang sejak lahir sampai usia 6 tahun. Akibat adanya lesi, mata tidak dapat berfiksasi sehingga kedudukan bola mata ini berubah ke arah luar.
2. Pada pemeriksaan oftalmoskop tampak gambaran sebagai berikut :
a. Retinitis atau retinikoroiditis yang nekrotik. Lesi berupa fokus putih kekuningan yang soliter atau multipel, yang terletak terutama di polus posterior, tetapi dapat juga di bagian perifer retina.
b. Papilitis atau edema papil.
c. Kelainan vitreus atau vitritis.
Pada vitritis yang ringan akan tampak sel-sel. Sering sekali vitritis begitu berat, sehingga visualisasi fundus okuli terganggu.
d. Uveitis anterior atau iridosiklitis, dan skleritis
Gejala ini dapat mengikuti kelainan pada segmen posterior mata yang mengalami serangan berulang yang berat (5).

Toxoplasma jarang sekali meninvasi korpus vitreum karena sifatnya yang merupakan parasit intraseluler. Retina merupakan bagian yang paling sering terinfeksi dan mengalami kerusakan terparah. Pengetahuan mengenai sifat organisme maupun siklus hidupnya dapat membantu menjelaskan perjalanan penyakit dan memudahkan seorang dokter untuk menegakkan diagnosis.

Patogenesis Toxoplasmosis Okuler
Toxoplasma gondii bersifat neurotrofik dan telah ditunjukkan pada lokasinya di dalam retina mata manusia. Struktur yang berdekatan dengan koroid, sklera dan vitrues secara sekunder terlibat. Sebuah daerah granuloma dibentuk di retina, berisi zona sentraldari nekrosis dan leukosit polimorfonuklear. Sebuah zone dari sel plasma, limfosit, dan sel raksasa mengelilingi daerah nekrosis. Bentuk trofozoit dan kista dari toxoplasma biasanya mudah ditunjukkan pada retina yang terkena. Susunan retina mengalami kerusakan menyeluruh secara lokal. Keterlibatan respon radang yang hebat menyebabkan jumlah kerusakan jaringan yang layak. Debris seluler daneksudat radang dilepaskan ke dalam cavum vitreus dari retinitis aktif.

Toxoplasmosis Kongenital
Transmisi kongenital toxoplasmosis sering terjadi ketika seorang wanita terinfeksi Toxoplasma gondii sewaktu hamil. Transmisi transplasentar terjadi pada 33-24% dari kasus. Bayi yang lahir dari wanita yang mempunyai antibodi terhadap toxoplasma gondii sebelumnya tidak akan menderita toxoplasmosis kongenital. Seorang ibu yang mempunyai seorang anak yang menderita toxoplasmosis kongenital umumnya tidak akan mendapatkan anak yang terinfeksi lagi, tetapi beberapa artikel terakhir menunjukkan kemungkinan tersebut pada infeksi kronis intrauterin. Penyakit yang diderita janin umumnya lebih berat daripada ibunya. Transmisi tranplasental Toxoplasmosis gondii meningkat ketika terjadi pada trimester kedua dan ketiga kehamilan, akan tetapi penyakit yang diderita oleh janin akan lebih parah ketika infeksi terjadi pada trimester pertema. (3)
Infeksi toxoplasma transplasenta menyebabkan 45% bayi menunjukkan toxoplasmosis kongenital. Sedangkan penulis lain menunjukkan angka 33-44% kejadian tersebut pada toxoplasmosis kongenital. Infeksi prenatal dapat menyebabkan kematian atau retardasi yang berat pada 15% bayi yang menderita toxoplasmosis kongenital. 19% dari toxoplasma kongenital menunjukkan gejala penyakit yang ringan bahkan tampak normal pada bayi yang terinfeksi. Bukti menunjukkan infeksi retina yang terjadi pada kasus yang ringan tidak memperlihatkan gejala sampai beberapa tahun. (7)
Toxoplasmosis kongenital cenderung bilateral (85%), sedangkan toxoplasmosis didapat unilateral. Toxoplasmosis didapat biasa dianggap sebagai aktivasi dari bentuk kongenital. Pada keadaan ini kista pecah sehingga timbul retinitis yang aktif. Toxoplasmosis didapat yang paling menyulitkan oftalmolog, karena walaupun telah diberikan pengobatan yang sesuai, penyakit ini merusak bagian vital dari retina sehingga sebagain besar penderita dengan penyakit ini menjadi buta (5).
Perkiraan infeksi intrauterin toxoplasma di Amerika Serikat berkisar antara 4.200 sa,pai 16.800 kasus per tahun. Enchepalitis toxoplasma dilaporkan pada penderita immunocompromised dan umumnya pada penderita AIDS. Toxoplasma gondii juga dilaporkan sebagai salah satu penyebab terbanyak retinokhoroiditis dan uveitis posterior, yang terjadi terutama pada dekade kedua dan ketiga kehidupan (3).
Insidens toxoplasmosis kongenital di berbagai negara adalah sebagai berikut : Belanda 6,5%, Norwegia 1%, New York 1,3%, Paris 1%. Angka pasti di Indonesia belumd iketahui namun kasus toxoplasmosis kongenital telah banyak dilaporkan. Banyaknya ibu hamil yang terinfeksi toxoplasmosis gondii dipengaruhi banyaknya faktor antara lain kebiasaan makan daging kurang matang adanya ookista di tanah sebagai sumber infeksi dan adanya kucing terutama yang dipelihara sebagai hewan kesayangan (4). Bila seorang ibu hamil mendapatkan infeksi primer maka ada kemungkinan 40% janin yang dikandung terinfeksi toxoplasmosis gondii. Akibat yang dapat terjadi adalah abortus, lahir mati, kelahiran prematur, atau bagi bayi yang dilahirkan menderita toxoplasmosis gondii (3).
Triad klasik toxoplasmosis kongenital adalah hidrosefalus, klasifikasi serebral dan koreoarefinitis. Koreoafinitis merupakan gejala klinis yang paling sering ditemukan dan dapat pula gejala satu-satunya. Selanjutnya pada anak yang menderita toxoplasmosis kongenital tersebut dapat terjadi kebutaan, strabismus, atau mikrophthalmia dan berbagai kelainan organ lain (4).
Manifestasi Klinik
Bila ibu hamil terinfeksi toxoplasma, dapat terjadi beberapa kemungkinan pada janin :
1. Abortus atau lahir mati
2. Bayi tidak terinfeksi
3. Bayi terinfeksi tanpa gejala klinik
4. Bayi terinfeksi tanpa gejala klinik pada mulanya, kemudian timbul gejala klinik di kemudian hari
5. Bayi terinfeksi dengan gejala subklinik.
6. Bayi terinfeksi dengan gejala sistemik.
7. Bayi terinfeksi dengan gejala neurologik dengan atau tanpa korioretinitis.
8. Bayi terinfeksi dengan gejala korioretinitis (6)
Apakah toksoplasmosis dapat menyebabkan abortus atau lahir mati masih merupakan kontroversi. Telah dilaporkan toksoplasmosis sebagai penyebab abortus habitualis atau lahir mati. Peneliti lain berpendapat bahwa kemungkinan abortus disebabkan toksoplasma sangat kecil (6).
Sebanyak 90% kasus merupakan kasus asimtomatik bila diperiksa secara biasa, tetapi bila dilakukan pemeriksaan teliti meliputi funduskopi mungkin hanya sekitar 60% kasus yang merupakan kasus asimtomatik. Satu-satunya cara pembuktian pada kasus asimtomatik adalah pemeriksaan serologi baik pada ibu maupun bayi. Diantara 5 kasus yang lahir di RSCM, sebanyak 2 kasus tidak menunjukkan gejala klinik (6).
Pada penelitian jangka panjang terhadap bayi yang semula asimtomatik ternyata timbul gejala klinik di kemudian hari. Korioretinitis dapat timbul beberapa tahun kemudian. Terjadinya tuli bilateral, mikrosefalsu dan IQ yang rendah meningkat pada ibu yang mempunyai antibodi tinggi. Rendahnya IQ dilaporkan pula pada kasus toksoplasma kongenital subklinik. Bila terdapat kasus asimtomatik tersebut diberikan pengobatan, risiko menurunnya IQ akan berkurang. Dapat terjadi pula hidrosefalus, kejang, disfungi serebralis, atau rekativasi toxoplasma serebral (6)
Toxoplasma tidak mempunyai efek teratogenik dan semua kelainan disebabkan oleh proses destruksi dan inflamasi selain efek destruksi langsung, terdapat kemungkinan bahwa kerusakan jaringan disebabkan respon imunologik jaini terhadap parasit. Munculnya korioretinitis beberapa bulan sampai beberapa tahun kemudian mendukung kemungkinan ini.
Manifestasi klinik dapat dibagi menjadi kasus dengan gejala neurologik dan kasus dengan gejala sistemik. Korioretinitis merupakan gejala klinis yang paling sering ditemukan dan dapat pula merupakan gejala satu-satunya. Lebih tepat disebut sebagai retinokoroiditis karena organisme bersarang pada retina dan mengakibatkan retinitis nekrotikans primer dengan terkenanya koroid secara sekunder. Makula merupakan daerah yang paling sering terkena dan lesi biasanya ditemukan bilateral. Lesi aktif pada mulanya berwarna kekuningan dengan batas tidak jelas tertutup eksudat. Bila terjadi kerusakan hebat, terlihat sklera yang keputihan dengan hiperpigmentasi tepi retina dan jaruingan parut gliotik. Besar lesi dapat mencapai 3-4 kali diameter diskus. Lesi dapat pula multipel atau unilateral, atau lesi mengenai makula pada satu mata dn mengenai bagian perifer retina pada mata lain (6).
Pecahnya kista pada tepi berpigmen dari jaringan parut retina menyebabkan lepasnya organisme kemudian membentuk lesi satelit kecil di sekitar lesi primer. Gangguan visus dapat berupa skotoma sampai buta total tergantung luasnya lesi. Dapat pula bermanifestasi sebagai miopia atau strabismus. Reaktivasi korioretinitis dapat terjadi setiap waktu (6).
Telah diperkirakan bahwa 11% dari anak-anak yang lahir dari ibu yang terinfeksi dengan toksoplasmosis akut akan berkembang menjadi toxoplasmosis umum yang gawat, yang mungkin dapat berakibat fatal. Kebanyak dari bayi-bayi ini akan memiliki penyakit okuler bilateral dan 1,2% akan hanya memiliki penyakit okluer dengan tidak ada bukti lain dari penyakit sistemik.
Keterlibatan okuler dalam kasus kongenital adalah selalu bilateral dan tidak mudah dibedakan (dalam fase aktif) dengan toksoplasmosis okular didapat. Infeksi okular yang ganas sering menimbulkan nistgamus, katarak,membran pupilar, organisasi vitreus, dan mikrofthalmus. Beberapa bayi umumnya mempunyai penyakit susunan saraf pusat umum dan anomali berkembang lainnya.
Diagnostik Pemeriksaan Penunjang :
1. Pemeriksaan laboratorik yang dapat menyokong
a. Sabin dye test. Sebenarnya toksoplasma dapat terikat dengan zat warna biru metilen. Tetapi antibodi terhadap toksoplasma pada pasien toksoplasmosis dapat mencegah ikatan antara toksoplasma dengan zat warna tersebut. Nilai titer toksoplasmin ditentukan berdasarkan harga pengenceran serum penderita di mana hanya 50% toksoplasma yang dapat diwarnai oleh zat-zat warna biru metilen. Nilai yang positif hasil tes adalah peningkatan nilai titer tersebut. Nilai positif yang menyokong adalah nilai titer yang positif pada pengenceran 1/256.
2. Tes fiksasi/pengikatan komplemen
Antigen yang berasal dari selaput koriolantois yang telah diinjeksi dapat berikatan dengan serum penderita bila terdapat komplemen. Bila 1 dari tabung menunjukkan hasil yang positif maka hasil tes dianggap menyokong adanya toksoplasmosis.
3. Teknik antibodi fluoresensi indirek.
4. Tes hemaglutinasi indirek.
5. Tes kulit toksoplasmin.
Pemeriksaan lengkap bagi anak-anak :
- Foto Rontgen tengkorak di mana terlihat perkapuran.

B. Penatalaksanaan
- Pirimetamin
- Sulfadiazin
- Spiramisin
- Fotokoagulasi atau kauter krio dipakai untuk pengobatan toxoplasma

DAFTAR PUSTAKA


1. Tabbara, KF, 1987, Toksoplasmosis in Clinical Ophtalmology, Herper & Row Publisher, Philadelpia, USA.

2. Sidarta Ilyas, dkk, 2000, Sari Ilmu Penyakit Mata, Balai Penerbit FK UI, cetakan 2, Jakarta.

3. Freitas D, Dunkel EC, 1994, Parasitic ang richettsial infection in Principle and practice of Opthalmology Basic Sciences, WB Saunders Company, Philadelphia, USA.

4. Gandahusada S, 1988, Diagnosis dan Tatalaksana Penanganan Toksoplasmosis, Seminar sehari Penyakit-penyakit manusia yang ditularkan oleh hewan piaraan, Jakarta.

5. Kadarisman, Rumita S, 1990, Gambaran Klinik Toksoplasmosis Kongenital, dalam Kumpulan Makalah Simposium Toksoplasmosis, Balai Penerbit FK UI, Jakarta.

6. Pusponegoro, HD., Boedjang, RF, 1990. Toksoplasmosis pada bayi dan akan dalam Kumpulan Makalah Simposium Toxoplasma, Balai Penerbit FK dalam Unit, Jakarta.

7. Tesler H, 1983, Uveitis in Principle and Practice of Opthalmologi Vol. II, Universitas Book Publishing Company, Chicago, USA.