Ulkus Kornea

Definisi
Tukak kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea. Terbentuknya ulkus pada kornea mungkin banyak ditemukan oleh adanya kolagenase oleh sel epitel baru dan sel radang.
Dikenal dua bentuk tukak pada kornea yaitu sentral dan marginal / perifer. Tukak kornea perifer dapat disebabkan oleh reaksi toksik, alergi, autoimun dan infeksi. Infeksi pada kornea perifer biasanya oleh kuman Stafilokok aureus, H. influenza dan M. lacunata.

Etiologi
Penyebab tukak kornea :
1.Infeksi bakteri
Bakteri yang sering menyebabkan tukak kornea adalah Streptokokus alfa hemolitik, Stafilokokus aureus, Moraxella likuefasiens, Pseudomonas aeroginosa, Nocardia asteroids, Alcaligenes sp, Streptokokus anaerobic, Streptokokus beta hemolitik, Enterobakter hafniae, Proteus sp, Stafilokokus epidermidis, infeksi campuran Erogenes dan Stafilokokus aureus.
2.Infeksi jamur
3.Infeksi virus
4.Defisiensi vitamin A
5.Lagophtalmus akibat parese N. VII dan N.III
6.Trauma yang merusak epitel kornea
7.Ulkus Mooren
Macam Tukak Kornea
Berdasarkan bentuknya tukak kornea dibagi menjadi :
1.Marginal
2.Fokal
3.Multifokal
4.Difus disertai masuknya pembuluh darah kedalamnya


Perjalanan Penyakit Tukak Kornea
1.Progresif
Pada proses kornea yang progresif dapat terihat, infiltrasi sel lekosit dan limfosit yang memakan bakteri atau jaringan nekrotik yang terbentuk.
2.Regresif
3.Membentuk jaringan parut
Pada pembentukan jaringan parut akan terdapat epitel, jaringan kolagen baru dan fibroblast.
Berat ringannya penyakit juga ditentukan oleh keadaan fisik pasien, besar dan virulensi inokulum.
Gejala Klinis
1.Mata merah
2.Sakit mata ringan hingga berat
3.Fotofobia
4.Penglihatan menurun
5.Kekeruhan berwarna putih pada kornea
Gejala yang dapat menyertai adalah terdapatnya penipisan kornea, lipatan Descemet, reaksi jaringan kornea (akibat gangguan vaskularisasi iris), berupa suar, hipopion, hifema dan sinekia posterior.

Pada tukak kornea yang disebabkan oleh jamur dan bakteri akan terdapat defek epitel yang dikelilingi PMN. Bila infeksi disebabkan virus, akan terlihat reaksi hipersensitifitas disekitarnya.
Biasanya kokus gram positif, Stafilokokus aureus dan Streptokokus pneumoni akan memberikan gambaran tukak yang terbatas, berbentuk bulat atau lonjung, berwarna putih abu-abu pada anak tukak yang supuratif. Daerah kornea yang tidak terkena akan tetap berwarna jernih dan tidak terlihat infiltrasi sel radang.
Bila tukak disebabkan Pseudomonas maka tukak akan terlihat melebar dengan cepat, bahan purulen berwarna kuning hijau terlihat melekat pada permukaan tukak.
Bila tukak disebabkan jamur maka infiltrat akan berwarna abu-abu dikelilingi infiltrat halus disekitarnya (fenomena satelit).
Bila tukak berbentuk dendrite akan terdapat hipestesi pada kornea. Tukak yang berjalan cepat dapat membentuk descemetokel atau terjadi perforasi kornea yang berakhir dengan membuat suatu bentuk lekoma adheren.
Bila proses pada tukak berkurang maka akan terlihat berkurangnya rasa sakit, fotofobia, berkurang infiltrate pada tukak dan defek epitel kornea menjadi bertambah kecil.

Pemeriksaan Penunjang
Dengan pemeriksaan biomikroskopi tidak mungkin untuk mengetahui diagnosis kausa tukak kornea.
Tukak kornea akan memberikan kekeruhan berwarna putih pada kornea dengan defek epitel yang dengan pewarnaan fluorescein akan berwarna hijau ditengahnya. Iris sukar dilihat karena keruhnya kornea akibat edema dan infiltrasi sel radang pada kornea.
Diagnosis laboratorium tukak kornea adalah keratomalasia dan infiltrate sisa karat benda asing.
Pemeriksaan laboratorium sangat berguna untuk membantu membuat diagnosa kausa. Pemeriksaan jamur dilakukan dengan melakukan sediaan hapus yang menggunakan larutan KOH.
Sebaiknya pada setiap tukak kornea dilakukan pemeriksaan agar darah, Sabouroud, Triglikolat dan agar coklat.
Pengobatan Tukak Kornea
Pengobatan umumnya untuk tukak kornea adalah dengan sikloplegik, antibiotika yang sesuai topical dan subkonjungtiva, dan pasien bila mengancam perforasi, pasien tidak dapat memberi obat sendiri, tidak terdapat reaksi obat dan perlunya obat sistemik.
Pengobatan pada tukak kornea betujuan menghalangi hidupnya bakteri dengan antibiotika dan mengurangi reaksi radang dengan steroid. Secara umum tukak diobati sebagai berikut :
Tidak boleh dibebat, karena akan menaikkan suhu sehingga akan berfungsi sebagai incubator.
Sekret yang terbentuk dibersihkan 4 kali sehari.
Diperhatikan kemungkinan terjadinya glaukoma sekunder.
Debridement sangat membantu penyembuhan.
Diberi antibiotika yang sesuai dengan kausa. Biasanya diberi lokal kecuali keadaan berat.

Pengobatan dihentikan bila terjadi epitelisasi dan mata terlihat tenang kecuali bila penyebabnya pseudomonas yang memerlukan pengobatan ditambah 1-2 minggu.
Pada tukak kornea dilakukan pembedahan atau keratoplasti apabila :
Dengan pengobatan tidak sembuh.
Terjadinya jaringan parut yang menganggu penglihatan.

Ulkus sentral
Ulkus sentral dibedakan 2 menjadi : ulkus kornea sentral dan ulkus kornea marginal.
Etiologinya dapat berasal dari bakteri, virus maupun jamur. Mikroorganisme ini tidak mudah masuk ke kornea selama epitelnya sehat, sehingga diperlukan faktor predisposisi seperti erosi pada kornea, keratitis neurotrofik atau pemakai kortikosteroid atau imunosupresif, pemakai obat lokal anestetika, pemakai IDU, pasien Diabetes Mellitus, atau ketuaan.

Tukak (ulkus) marginal
Tukak marginal merupakan peradangan kornea bagian perifer berbentuk khas yang biasanya terdapat daerah jernih antara limbus kornea dengan tempat kelainannya. Sumbu memanjang daerah peradangan biasanya sejajar dengan limbus kornea. Diduga dasar kelainannya adalah suatu reaksi hipersensitivitas terhadap eksotoksin stafilokokus (kurang lebih 50%). Penyakit infeksi lokal dapat mengakibatkan keratitis katarak atau keratitis marginal. Keratitis marginal biasanya terdapat pada pasien setengah umur, dengan adanya blefarokonjungtivitis atau pada orang tua, yang sering dihubungkan dengan reumatik dan debilitas.
Tukak yang terdapat biasanya di bagian perifer kornea dan biasanya terjadi akibat reaksi alergi, toksik, infeksi dan penyakit kolagen vaskular.
Ulkus marginal juga dapat terjadi bersama-sama dengan radang konjungtiva yang disebabkan oleh Morazella, basil Koch Weeks atau Proteus Vulgaris. Pada beberapa keadaan, penyakit ini berhubungan dengan alergi makanan. Perjalanan penyakit ini bervariasi, dapat sembuh cepat, namun dapat pula kambuh dalam waktu singkat, dengan kemungkinan terdapatnya Streptococcus Pneumoniae, Haemophillus Aegepty pada scapping.
Infiltrat dan tukak yang terlihat diduga merupakan timbunan kompleks antigen-antibodi dan secara histopatologi terlihat sebagai ulkus atau abses yang epitelial atau subepitelial.
Konjungtivitis angular disebabkan oleh Moraxella, menghasilkan bahan-bahan proteolitik yang mengakibatkan defek pada epitel.
Gejala yang timbul berupa : visus yang menurun disertai rasa sakit, fotofobia dan lakrimasi. Terdapat pada satu mata blefarospasme, injeksi konjungtiva, infiltrat atau ulkus yang memanjang, dan dangkal. Terdapat unilateral, dapat tunggal atau multipel dan daerah jernih antara kelainan ini dengan limbus kornea, dapat terbentuk neovaskularisasi dari arah limbus.
Pengobatan : antibiotik dengan steroid lokal, dapat diberikan setelah kemungkinan infeksi HSV disingkirkan. Pemberian steroid sebaiknya diberikan dapat jangka waktu singkat dengan disertai pemberian vitamin B dan C dosis tinggi.

Ulkus Mooren
Ulkus Mooren adalah suatu ulkus menahun superfisial yang dimulai dari tepi kornea, dengan bagian tepinya bergaung dan berjalan progresif tanpa kecenderungan perforasi. Lambat laun ulkus ini akan mengenai seluruh kornea.
Merupakan tukak kornea idiopatik unilateral ataupun bilateral. Pada usia lanjut, sering disertai rasa sakit dan merah. Penyakit ini sering terdapat pada wanita usia pertengahan. Pasien terlihat sakit berat dan 25% mengalami billateral.
Tukak ini menghancurkan membran Bowman dan stroma kornea, tidak terdapat neovaskularisasi pada bagian yang sedang aktif, bila kronik akan terlihat jaringan parut dan vaskularisasi. Jarang terjadi perforasi ataupun hipopion.
Proses yang terjadi kemungkinan kematian sel yang disusul dengan pengeluaran kolagenase.
Banyak pengobatan yang dicoba, namun belum ada yang memberikan hasil yang memuaskan.

Ulkus neuroparalitik
Ulkus ini terjadi karena adanya gangguan pada nervus V atau ganglion Gaseri. Pada penyakit ini, kornea atau mata menjadi anestetik, dan reflek kedip mata hilang, sehingga benda asing pada kornea dapat bertahan lama tanpa memberikan keluhan dan kuman dapat berkembang biak tanpa dihambat daya tahan tubuh. Kemudian terjadi pengelupasan epitel dan stroma kornea, dan berkembang menjadi ulkus kornea.
Pengobatan : melindungi mata dan sering memerlukan tindakan blefarorafi.

Ulkus serpens akut
Tukak serpens atau ulkus serpenginosa akut berbentuk tukak kornea sentral yang menjalar denganbentuk khusus seperti binatang melata pada kornea. Penyakit ini berjalan cepat dan disebabkan oleh kuman pneumokok.
Penyakit ini banyak terdapat pada petani, buruh tambang, orang-orang jompo, orang dengan kesehatan yang buruk, atau pecandu alkohol dan obat bius. Biasanya didahului oleh trauma yang merusak epitel kornea sehingga mudah invasi ke dalam kornea.
Gejala : nyeri pada mata dan kelopak mata, silau, lakrimasi, dan visus menurun. Kornea terlihat keruh mulai dari sentral, dengan ciri khas ulkus yang berbatas lebih tegas pada sisi-sisi yang paling aktif disertai infiltrat yang berwarna kekuning-kuningan yang mudah pecah dan menyebabkan pembentukan tukak.
Ulkus menyebar di permukaan kornea kemudian merambat lebih dalam yang dapat diikuti dengan perforasi kornea. Ulkus ini ditandai dengan gejala khas berupa adanya hipopion yang steril yang terjadi akibat rangsangan toksin kuman pada badan siliar. Pada konjungtiva terdapat tanda-tanda peradangan yang berat berupa injeksi konjungtiva dan injeksi siliar yang berat.
Pengobatan : antibiotik spektrum luas topikal tiap jam/lebih. Dapat ditambahkan penisillin subkonjungtiva. Pada keadaan yang lanjut, dilakukan keratoplasti.
Penyulit : perforasi kornea yang berlanjut menjadi endoftalmitis dan panoftalmitis.

Ulkus kornea Pseudomonas aeroginosa
Infeksi Pseudomonas aeroginosa merupakan infeksi yang paling sering terjadi dan paling berat dari infeksi kuman pathogen gram negatif pada kornea. Kuman ini mengeluarkan endotoksin dan sejumlah enzim ekstrasellular.
Diduga bahwa virulensi Pseudomonas pada kornea berhubungan erat dengan produksi intracellular calcium activated protease yang mampu membuat kerusakan serat pada stroma kornea. Dahulu zat ini diduga kolagenase, akan tetapi sekarang disebut sebagai enzim proteoglycanolytik.
Secara morfologik P. aeroginosa tidak mungkin dibedakan dengan basil enterik gram negatif.lainnya pada pemeriksaan hapus.
Pada pembiakan pseudomonas akan terdapat dua bentuk pigmen, piosianin dan fluorescein yang lebih nyata pada pengocokan tabung cairan media.
Koloni dalam agar darah akan berwarna kelabu gelap agak kehijauan. Bau manis yang tajam dikeluarkan media ini.
Lesi dimulai dari daerah sentral kemudian menyebar kesamping dan kedalam kornea.

Keratomikosis
Keratomikosis adalah suatu infek kornea oleh jamur.
Biasanya dimulai dengan suatu rudapaksa pada kornea oleh ranting pohon, daun, dan bagian tumbuh-tumbuhan. Pada masa sekarang infeksi jamur bertambah pesat dan dianggap sebagai akibat sampingan pemakaian antibiotik dan kortikosteroid yang kurang tepat.
Gejala : sakit hebat pada mata dan silau setelah 5 hari -3 minggu post trauma. Tukak terlihat menonjol di tengah kornea dan bercabang-cabang dengan endothelium plaque. Pada kornea tedapat lesi gambaran satelit dan lipatan Descemet disertai hipopion.
Sebaiknya dilakukan pemeriksaan mikroskopik dengan KOH 10%, dan biasanya ditemukan hifa. Bahkan pada agar Saboraud dilakukan dengan kerokan pada pinggir tukak kornea sesudah diberikan obat anestetikum, kemudian dibilas bersih dan dibiakkan pada suhu 37°C.
Pengobatan dengan antimikosis seperti nistatin. Bila tidak terlihat kemajuan dapat dilakukan keratoplasti. Penyulit : endoftalmitis.


Ulkus Ateromatosis
Ulkus ateromatosa adalah tukak terjadi pada jaringan parut kornea. Jaringan parut kornea atau sikatriks pada kornea sangat rentan terhadap serangan infeksi. Ulkus ateromatosis berkembang pesat ke segala arah. Pada ulkus ateromatosis sering terjadi perforasi dan diikuti panoftalmitis.
Keratoplasti merupakan tindakan yang tepat bila mata dan penglihatan masih dapat diselamatkan.

DAFTAR PUSTAKA

1.Ilyas, Sidarta, Prof. Dr, Sp M, Ilmu Penyakit Mata, Edisi ketiga, Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 2004.
2.Vaughan, Daniel G, Ashbury, Taylor, Riordan-Eva, Paul. Oftalmologi Umum. Edisi 14. 1996. Jakarta : Widya Medika
3.Pedoman Diagnosis dan Terapi Lab/SMF Ilmu Penyakit Mata RSU Dr. Soutomo 2006. Surabaya RSU Dr.Soetomo